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Meldung zur Arzneimittelsicherheit (Pharmakovigilanz)

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      Pharm. FachpersonalPatientAngehöriger

      Angaben zum Patienten

      Arzneimittel 1

      Arzneimittel 2

      Arzneimittel 3

      Arzneimittel 4

      Vermuteter Zusammenhang mit

      Arzneimittel 1Arzneimittel 2Arzneimittel 3Arzneimittel 4

      Wurde dieses Arzneimittel bereits früher eingenommen?

      janein

      Wurde es vertragen?

      janein

      Ggf. Reexposition

      Neg.Pos.

      Vorliegende Grunderkrankung(en) / Einnahme von

      NikotinAlkoholKontrazeptivaSchrittmacherImplantateStrahlentherapiephysikal. TherapieDiatAllergienStoffwechseldefekteArzneimittelabususSonstige

      Lebensbedrohend

      janein

      Ausgang der unerwünschten Arzneimittelwirkung

      wiederhergestelltbleibender Schadennoch nicht wiederhergestelltunbekanntExitus

      Obduktion

      janein

      ggf. Befunde beifügen